麻醉醫師靈魂所在的地方：在悲傷與死亡的面前，我們如何說愛？

推薦序：我所認識的主動脈（戴正德）
自序：自由

春
櫻花樹下的約定
負氣
轉頭
原諒
計程車司機
來不及出世
我一個人住
失去
一年裡最艱困那幾天
父子
甦醒
夏
二十三個夏天
種田方知父母恩
不用一個愛字說愛
鎮上最美的風景
死亡教我的事
同情
從地獄歸來
代價
此恨
每個人都有相同的人生
秋
來不及說再見
獨活
放棄治療
殘忍
訪視人生
牽手
最後一張照片
改變
最後的風景
心
冬
同死
夜班麻醉科
恐懼
告別
憎恨
長夜
續命
冒險
美人魚的交易
希望
生命之樹

後記：你永遠都不孤單

 

推薦序

我所認識的主動脈

戴正德

　　主動脈醫師是我一九九七年從加拿大回國任教之後，首批認識的學生之一。那時他大概是醫學系三年級的學生，他們那一班的同學，有些人會在下完課後偶爾到我的住處，繼續探討在課堂上未竟的議題，也會對時事及人性的疑惑、醫療上的困境等等，天南地北，無所不談。

　　從學生時代開始，我就感覺主動脈醫師未來必定是一位深富同理心，且以病人病痛為懷的好醫師。在他學習的最後一、二年，偶爾會與他的同班同學兼好友、目前是腦神經外科的王醫師，約我到一起到台中的國軍英雄館吃晚飯。

　　我問他們以後想走哪類專科？當然那時他們對未來的方向還不清楚。可是他當時就告訴我：「一位醫師的職責，不就是要減輕病人的痛苦，醫治病人的病痛嗎？」畢業後，他選擇了麻醉科的路線，這一科的主要任務便是減輕病人開刀所受之苦，他也在行醫之餘，關懷偏鄉弱勢，因此我對這位很有愛心的學生滿懷期待。

　　當年我回台灣時，台灣的醫學教育尚未強調所謂的醫學人文，旅居國外的多年經驗讓我確信，在醫學教育當中，絕對不能沒有人文思考，因此我一直盡力推動醫學人文的落實。黃崑巖教授當時接任台灣醫學教育委員會主委，他剛好對醫學人文也感同深受，特別敦聘對醫學人文有相同認知與期待的賴其萬教授擔任執行祕書，我也被任命為通識教育組的召集人。在大家的齊心提倡下，把醫學人文帶入台灣的醫學教育，而主動脈醫師對人性的關懷，就是醫學人文教育成功的最佳見證。

　　一位醫師如果沒有愛心、缺乏同理心，就不會感受到病人的苦難，也會對病人的期待視若無睹。目前台灣的醫學教育已經把醫學人文列入醫學教育中，是非常重要的一部分。當學生進到醫學院的時候，一、二年級就開始醫學人文課程的介紹與研讀；三、四年級學習基礎醫學；五、六年級學習臨床醫學。醫學人文的重要性，是在培養學生將來成為醫師之後，必須能體恤病人所受的痛苦，並以對病人感同身受的心情來幫助病人。

　　目前在台灣，不只醫學院強調醫學人文，其他領域也同樣重視人文精神的可貴。可是什麼叫做人文的精神？在醫學臨床上，醫學人文指的到底又是什麼呢？

　　人文精神其實就是作為一個人所應該具備的基本情懷。今天的科技雖然非常進步，卻無法解決人類內心的孤單及徬徨。醫學的進步可以醫治很多病痛，但是人們內在的恐懼與不安，卻沒有辦法用醫學科技來解決。醫學人文就是要彌補實證醫學的不足，讓醫師也能夠去感受病人所面臨的苦痛，因此，我把醫學人文定義為醫師在醫療情境中，所能具備的一種感動與被感動的能力。醫師如果不能使病人感動，讓病人感受到他真的很關心我，醫師自己也不能被他人所感動，對人間事漠不關心（indifference），他即使醫術再高明，也只不過是一位醫匠而已。就像會修理汽車、換零件的汽車師傅，對人體故障的問題是無感的。

　　主動脈醫師《麻醉醫師靈魂所在的地方：在悲傷與死亡的面前，我們如何說愛？》一書中，每一篇文章都富涵很深的感情。在〈原諒〉中，體現出他自省的能力；在〈生命之樹〉中，他以同理心問了一個鮮少人會想到的問題「靈魂會痛嗎？」在〈同情〉裡，他用同理心描述幫助病人減輕疼痛的心境；在〈不用一個愛字說愛〉中，他敘述父子情……。主動脈醫師的文章，充滿著許多令人感動的故事，以及對人性的深度思索，這本書值得每位醫護人員細細閱讀，也是一本忠於醫學人文的寫實紀錄。我對能有這樣的學生感到無比驕傲。我鄭重推薦這本書。

自序

自由

　　有時候會有人這樣形容，麻醉醫師的工作跟機師有點像。機師的工作是將旅客安全地送到下一個目的地，麻醉醫師則是將病人安全地護送到未來。

　　飛機的起飛、高空駕駛、降落，就跟麻醉誘導、術中維持、麻醉甦醒有異曲同工之妙。機師操作飛行器，各種電子螢幕告訴他各種資訊，讓機師判斷如何安全地將飛行器飛到另一個地方；麻醉醫師則是利用各種生理監測器，告訴我們病人目前的生理狀況，讓我們協助病人安全地度過手術帶來的破壞及疼痛。

　　當時我還是年輕的主治醫師，有一次帶住院醫師一起做心臟手術。當天的病人因為主動脈瓣嚴重逆流，預計接受主動脈瓣置換手術。主動脈瓣逆流手術在麻醉時，最易被疏忽的地方在於動脈導管所呈現的血壓不是那麼準確。

　　血壓分成收縮壓跟舒張壓，一般的病人我們比較在乎病人的收縮壓，因為收縮壓只要夠高，舒張壓都不會太低。舒張壓代表的是心臟冠狀動脈灌流的壓力，假如太低的話，心臟會因缺氧而導致心肌細胞受傷。

　　但是主動脈逆流的病人，動脈導管呈現的收縮壓會因為管路共振的關係，往往會高估病人的收縮壓，舒張壓則會降得非常低，導致心臟灌流不足。因為血壓測不準的關係，這樣的病人麻醉之後，動脈導管的血壓要維持得比平常看到的還要高，才能維持足夠的心臟灌流。

　　在台灣，一名麻醉醫師要同時麻醉四個病人，所以完成麻醉誘導之後，我交代了住院醫師該注意的事項之後，就離開去別的房間幫病人麻醉。等到我忙完其他病人，回去卻發現病人的收縮壓只剩九十幾，這樣的血壓對一般的病人是足夠的，但是對主動脈逆流的病人來說，已經太低了。我趕快叫住院醫師提高病人的血壓，但是為時已晚。

　　血壓一路往下掉，我打了很多強心劑，怎麼樣都拉不起來。心臟灌流的壓力一旦不夠，心肌細胞會開始缺氧受傷，受傷的心臟更打不出血液，心臟會因而越來越脹。脹大的心臟，心室內的壓力會越來越高，反過來又壓迫心臟的血管，導致血液的灌流更差，一整個落入惡性循環，最後導致心臟衰竭。

　　因為血壓拉不起來，我們只好緊急走體外循環，在這種狀況下，要緊急走體外循環你知道有多難？主動脈導管穿刺、靜脈引流管置入、在第一時間夾住主動脈、同時剪開主動脈、找到冠狀動脈、灌入心肌保護液、讓心臟停止、同時降溫保護心臟，動作要非常俐落細膩，才有可能完成全部程序。手腳不夠快的話，病人的心臟會腫脹得更厲害，受傷更嚴重……。剛好執刀的手術醫師也是年輕的主治醫師，心臟在停止之前，我親眼看著那顆心臟脹得更大，又掙扎地跳了兩下。

　　手術結束後，心臟沒有再度跳動，我們放了主動脈氣球幫浦，希望能幫助病人的心臟跳動。一個星期之後，病人還是因為心臟衰竭而死亡。而我自己知道，病人的病情並沒有嚴重到會死亡，假如我沒有離開那個房間，去別的房間做麻醉誘導，或者我手腳夠快，提早十分鐘回去，說不定他就不會死。他大概少活了十年。假如你知道這位病人的病情沒有嚴重到致死，但是他卻沒能挺過來，往後的人生，我該怎麼面對自己？這件事情成為我內心深處的一個負擔與祕密。

　　隨著時間過去，我心底的祕密越來越多。每隔幾年，我就會失去一個病人。那時候我值大夜班，有一位病人因為腸阻塞來開刀，腸阻塞最可怕的地方，在於病人在麻醉前後可能會嘔吐。嘔吐物如果嗆入呼吸道，會併發吸入性肺炎，嚴重的話，甚至有可能會死亡。

　　為了保護病人的呼吸道，為這種病人麻醉的最安全做法，就是清醒插管，意思就是先幫病人放好氣管內管後，再讓病人睡著。但是清醒插管非常痛苦，我們很少這樣做，折衷的辦法是快速插管，讓病人睡著，在最短的時間內建立氣管內管，我決定採取後者。

　　當我打了麻醉藥，挑起病人喉頭那一瞬間，食道也被我打開。我只看到食道開口處湧出大量的液體，淹沒整個呼吸道，不管我怎麼抽吸都來不及。

　　手術到一半，病人的血氧就開始往下掉，這吸入性肺炎來得又快又急。手術結束後，病人併發急性肺水腫呼吸窘迫症候群，其實到這個地步時，我們都還是有機會可以救他，只要使用葉克膜，就還有機會。但是當時在整個花東地區兩、三百公里範圍內，只有兩台葉克膜，而且剛好都在使用中。一個星期後，終於等到葉克膜，病人也剛好因為多重器官衰竭而死亡。

　　手術成功，但是病人最後卻死了，這結果實在是蠢到令人難以接受。其實我只要幫他清醒插管，或是我動作再快三秒，他可能就不會死。他大概少活了二十年。

　　我們剛開始做活體肝臟移植的時候，也付出過慘痛的代價。那時候一台手術大概要做二十個小時，病人失血幾萬毫升是常有的事。

　　那時候剛過午夜零時，手術已經快要結束，我已經疲憊異常。病人因為失血過多，心跳越來越快。當時我已經注意到，病人的心電圖Ｑ波跟Ｔ波間，距離越來越長。

　　ＱＴ波間距越來越長，最後會發生Ｒ波打在Ｔ波上（R on T），導致致命性的心律不整。這種心律不整，可能跟低血鎂有關。這種併發症少之又少，只有在書本上讀過，我從醫生涯以來，從來沒有親眼看過。而且真正要精確地測量ＱＴ波的長度，要做十二導程的心電圖，最後還要開根號，除以一個數字來做心跳速度矯正，開刀的時候要這樣做，實在不易，而且手術已經要結束了，也就也沒有放在心上。

　　沒想到就在手術結束的時候，竟然真的發生致命性心律不整。我們幫病人電擊，並施予心肺復甦術，大概只花了三十秒，就把病人救回來了。但是一個星期後，病人仍然因為移植的肝臟太小、功能不佳而死亡。移植的肝臟功能不好，可能有很多原因，其實沒有人能確定真正的原因是什麼，但是多少也可能跟心律不整導致缺血壞死有關。我好像欠了這位病人一條人命，而我記得她有一個女兒。我去術前訪視的時候，見過她女兒。我欠她女兒一個完整的家，一個完整的人生。

　　我後來發現，我越欠越多。假如人生可以交換的話，我願意用餘生去換他們回來，

　　把我欠的償還給他們。假如今生不夠還的話，那我就預支來世的壽命還給他們。假如還不夠的話，就再下一世，這樣我的心就會好過一點，但是苦的是，人生並不能交換。

　　每隔一陣子，我就會把這些病人從頭到尾想過一遍。這些死在我手裡的病人，關於他們怎麼死的，發生了什麼事，我沒有一個忘記。然後我會再想曾經幫助過的病人。我必須反向說服自己，其實自己幫助過很多病人。假如不是我，很多病人早就死了，好像做了一件好事，就可以抵消做了一件壞事所帶來的罪惡，這樣我也會好過一點。但是關於那些我救活的病人，我怎麼努力地想，就是沒有一個記得，就好像電影裡的台詞，幸福從來都不是故事，悲傷才是，悲傷的故事，從來不會忘記。

　　這個世界其實非常殘忍，《國家地理頻道》曾經對飛行安全做過一系列的影片，描述這個殘忍的規則。「飛行安全要能進步，有賴飛安事故的發生。」從檢討飛安事故的發生，才能建立標準的作業流程，避免下一次事故再次發生。同樣的道理，病人安全要能提升，醫師的經驗要能成熟，必須要有病安事件的發生，因為發生了這些併發症，我們才能徹底檢討，從中學習經驗，明天才有機會成為更好的醫師。病人安全，必須要有人流血付出代價，只是這些代價往往都超過病人、還有醫者自身的負荷。

　　既然飛行跟麻醉那麼類似，那你們知道機師跟麻醉醫師最大的差別在哪裡嗎？最大的差別在於每一次的飛安事故裡，機師為了拯救乘客，幾乎都是以身殞命，他也以生命付出了代價，所以沒有人會苛責他們。但是麻醉醫師在一次次的病安事故裡，卻必須獨自活下來，在往後餘生的時間裡，接受自己心的折磨，直到有一天自己也面臨了死亡，我才能真正得到自由。