Tokyo Guideline 2018

ACUTE
CHOLECYSTITIS
Munawar
Anatomi
Pembagian Secara Anatomis
Kandung Empedu
Variasi a. Low junction between the cystic duct
and common hepatic duct.
b. Cystic duct adherent to the common
hepatic duct.
c. High junction between the cystic and
the common hepatic duct.
d. The cystic duct drains into right hepatic
duct.
e. Long cystic duct that joins the common
hepatic duct behind the duodenum.
f. Absence of the cystic duct.
g. The cystic duct crosses posterior to
the common hepatic duct and joins it
anteriorly.
h. The cystic duct courses anterior to the
common hepatic duct and joins it
posteriorly.
Variasi Vaskularisasi
Limfatik
Definisi
Peradangan akut kantong
empedu, yang sering disebabkan
oleh karna batu empedu, namun
banyak juga faktor penyebab lain
seperti iskemia, gangguan
motilitas, cedera kimiawi, infeksi
oleh mikroorganisme, protozoon
maupun parasit, penyakit
kolagen, dan bias juga
disebabkan oleh reaksi alergi.
Patofisiologi
• Batu empedu adalah penyebab kolesistitis
akut pada sebagian besar kasus
• Adanya sumbatan pada leher atau pada
saluran cystic oleh batu empedu
• Terjadinya peningkatkan tekanan dalam GB
• Tentukan durasi dan derajat obstruksinya
o Durasi parsial dan singkat à kolik empedu
o Durasi lengkap dan panjang à Kolesistitis
akut
o Jika terapi awal tidak diberikan à
memberat dengan risiko komplikasi
Pathological Classification
STAGE FINDINGS
• Interstitial fluid with dilated capillaries and lymphatics
Edematous 2-4
1st • Edematous wall (sub serosal layer) of GB
Cholecystitis days
• Intact GB tissue
• Edematous changes with areas of hemorrhage and scattered
Necrotizing 3-5
2nd necrosis (superficial, not full thickness)
Cholecystitis days
• Vascular thrombosis and occlusion
• WBC infiltration with areas of necrosis and suppuration
Suppurative 7-10 • Active repairing process of inflammation
3rd
Cholecystitis days • Contracted and thick wall due to fibrosis
• Intramural (not entire thickness) and pericholecystic abscesses
Repeated attacks of
Mucosal atrophy and fibrosis of GB wall
mild cholecystitis
Chronic
Chronic irritation by large gallstones
Cholecystitis
Acute on chronic
Neutrophil invasion + lymphocyte/plasma cell infiltration
cholecystitis
Special Forms of Acute Cholecystitis
Acalculous Cholecystitis Acute cholecystitis without cholecystoithiasis
• Cholecystitis with xanthogranulomatous thickening of GB wall and
Xanthogranulomatous raised GB pressure due to stones with rupture of Rokitansky-
cholecystits Aschoff sinuses.
• Leakage and entry of bile into GB wall, ingested by histiocytes to
form granulomas containing foamy histiocytic
• Air in GB wall due to gas-forming anaerobes including Clostridium
Emphysematous perfringens
Cholecystitis • Often seen in diabetes and likely to progress to sepsis and
gangrenous cholecystitis
• INHERITED FACTORS: floating GB
• ACQURIED FACTORS: splanchoptosis, senile humpback, scoliosis,
weight loss
Torsion of GB • PHYSICAL FACTORS: sudden change in intraperitoneal pressure,
sudden change of body position, pendulum-like movement in
anteflexion position, hyperperistalsis of organs near GB, defecation,
and blow to abdomen
Advanced Forms and Type of
Complications Of Acute Cholecystitis
Perforation of • Due to acute cholecystitis, injury or tumors
gallbladder • Most frequently due to ischemia and necrosis of GB wall
• Due to cholecystitis-inducedGB perforation, trauma, and
Biliary
detached catheter during biliary drainage and incomplete suture
Peritonitis
after biliary operation
Pericholecystitic • Perforation of GB covered by surrounding tissue along with
abscess formation of abscesses around GB
• Between GB and duodenum following an episode of acute
cholecystitis
Biliary fistula • Due to large stone eroding through GB wall into duodenum
• Can also cause gallstone ileus (mechanical obstruction by stone at
ileocecal valve)
Insidensi
• + 10% populasi memiliki batu empedu
• 20-40% batu empedu asimtomatik
memiliki risiko untuk berkembangkan
menjadi simptomatik (1-3 % per
tahun)
• 1-2% asimtomatik dan 1-3% gejala
empedu ringan berkembang menjadi
berat dan komplikasi berat
(kolesistitis akut / kolangitis/
pankreatitis dan severe ikterus)
• Kolesistitis akut adalah komplikasi
cholelithiasis yang paling sering
(3,8 - 12%)
• 6,0% kasus severe (disertai
disfungsi organ - grade III)
kolesistitis akut
• 0,2 - 1,0% kasus ERCP berkembang
menjadi kolesistitis akut
Etiology
• 90 - 95% Gallstone
gallstones à Cystic duct
• 3,7 – 14% obstruction
acalculous à bile stasis
cholecysytitis à activation of
inflammatory
mediators and
mucosal injuries

Mechanism
Faktor Resiko
• “4Fs” ( forties, female, fat, fair) and “5Fs”
(4Fs + fecund or fertile) berhubungan
dengan proses pembentukan batu di GB
tetapi tidak ada hubungannya dengan
kolesistitis akut kecuali obesitas
• Obat-obatan à hormonal terapi, thiazides?
Hepatic artery chemotherapy, statins
(protective)
• AIDS (cholangiopathy AIDS dan kolesistitis
akut acalculus)
• Nutrisi parenteral, luka bakar, infeksi,
riwayat operasi, trauma, rawatan ICU
jangka panjang.
Diagnosa Banding
• Gastric and Duodenal ulcer
• Hepatitis
• Pancreatitis
• GB cancer
• Hepatic abscess
• Fitz-Hugh-Curtis syndrome
• Right lower lobar pneumonia
• Angina pectoris/MI
• UTI
Diagnostic Criteria
• Tanda klinis khas dari kolesistitis akut
adalah nyeri perut (hipochondrium
kanan atau epigastrik) à 72-93%
• Diikuti oleh frekuensi mual dan
muntah
• Demam > 38OC à 30% kasus
• Defans musculair à 50% kasus
• Teraba tumor, rebound tenderness,
rigiditas à jarang terjadi
TG18/TG13 Diagnostic Criteria
for Acute Cholecystitis
A. Local signs of 1. Murphy’s sign
inflammation etc. 2. RUQ mass/pain/tenderness
1. Fever
B. Systemic signs of
2. Elevated CRP
inflammation etc.
3. Elevated WBC count
• Imaging findings characteristic of acute
C. Imaging findings
cholecystitis
Suspected diagnosis à one item in A + one item in B
Definite diagnosis à one item in A + one item in B + C
Imaging: USG, CT, Tc-HIDA scans
Laboratorium
• Tidak ada tes darah khusus untuk
menegakkan diagnosis kolesistitis
akut
o Ditemuan tanda inflamasi (> 10.000
mm3 / dLTLC, > 3 mg / dL level CPR)
o Peningkatan ringan dari enzim serum
dalam sistem hepatobilier
o Peningkatan bilirubin (sampai 4 mg /
dL) meskipun tidak mengalami
komplikasi
Ultrasonography
• USG menunjukkan sensitivitas 50-88%
dan spesifisitas 80-88%, diagnostik
ditegakkan bila ada:
o Penebalan dinding GB (> 5mm)
o Adanya cairan pericholecystic
o Terasa langsung saat proof dari USG
mengenai GB (Murphy’s sign USG lebih
bagus daripada Murphy’s sign biasa bila
memungkinkan untuk pemeriksaan
mengenai GB; akurasi dengan
sensitivitas dan spesifisitas 90%)
• Lainnya…
o Pembesaran GB, batu di GB (13%
kasus), adanya debris, adanya gas
sonolucent (hypoechoic) yang
dikenal juga zona low-echo
(sensitivitas 8%, spesifitas 71%)
o Daerah low-echo dengan struktur
ganda yang irregular (tidak
beraturan) (sensitivitas 62%,
spesifisitas 100%)
 Apakah Ultrasonografi (USG) dianjurkan untuk
mendiagnosa kolesistitis akut?

“Meskipun kriteria diagnostik untuk mendiagnosis

kolesistitis akut dengan USG dan hasilnya masih bervariasi
dalam beberapa penelitian, tapi sifatnya yang minimal
invasif, ketersediaan yang luas, sangat mudah digunakan,
dan efektivitas biaya; menjadikan USG direkomendasikan
sebagai metode pencitraan pilihan pertama untuk diagnosis
kolesistitis akut.”
(Rekomendasi 1, Level C)
 ×Apakah USG Doppler atau warna berguna untuk
mendiagnosa kolesistitis akut?

דBelum ada penelitian terbaru yang menemukan bahwa

USG Doppler berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut.
Dari prinsip kerjanya, evaluasi aliran darah oleh USG
Doppler sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti
kinerja perangkat dan tubuh si pasien, yang membuat secara
kuantifikasi sulit untuk menetapkan standar dalam
diagnosis, karena tidak tepat sasaran.”
×(Level D)
Contrast-Enhanced CT
• GB distension (41 %)
• Pericholecystic fat stranding/density (52 %)
• GB wall thickening (59 %)
• Subserosal edema (31 %)
• Mucosal enhancement
• Transient focal enhancement of liver adjacent to
gallbladder due to increased venous flow in cholecystic
• vein draining directly into liver parenchyma
(during arterial phase of dynamic CT, disappears during
portal and equilibrium phase)
• Pericholecystic fluid collection (31 %)
• Pericholecystic abscess
• Gas collection within GB
• High- attenuation GB bile (24 %)
 ×Apakah MRI / Magnetic Resonance Cholangio-
Pancreatography (MRCP) berguna untuk mendiagnosis
kolesistitis akut?

דMRI / MRCP berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut.

Dianjurkan bila hasil dari USG Abdomen tidak bisa
memberikan diagnosis pasti.”
×(Rekomendasi 2, Level B)
 ×Apakah metode pencitraan diagnostik yang
direkomendasikan untuk mendiagnosa gangrenous
cholecystitis?

דCT-Contrast atau MRI-Contrast dianjurkan untuk

mendiagnosa gangrenous cholecystitis.”
×(Rekomendasi 2, Level C)
×Apa metode pencitraan diagnostik yang direkomendasikan
untuk mendiagnosis cholecystitis emphysematous?

דCT direkomendasikan untuk mendiagnosa cholecystitis

emphysematous.”
×(Rekomendasi 2, Level D)
Tc-HIDA scan
Technetium (Tc 99)-Hepatobiliary Imino-Diacetic Acid;
• GB normally visualized within 30 min if cystic duct is
patent i.e. no cholecystitis
• Failure of GB to fill within 60 min after administration of
tracer à obstructed cystic duct
• 80-90 % sensitivity for acute cholecystitis
• False positive largely explained by cystic duct
obstruction induced by chronic inflammation and some
cases normal GB don’t fill due to SOD
• “Rim sign” = blush of increased pericholecystic
radioactivity (30 % cases)
• Significantly higher specificity and accuracy than USG
(Gold standard is Tc-HIDA scan)
Grading and Severity
 Associated with dysfunction of any one of the
following organs/systems:
1. Cardiovascular dysfunction: hypotension requiring
treatment with dopamine ≥5 µg/kg per min, or
any dose of norepinephrine
Grade III
2. Neurological dysfunction: decreased level of
consciousness
(Severe)
3. Respiratory dysfunction: PaO2/FiO2 ratio <300
4. Renal dysfunction: oliguria, creatinine >2.0 mg/dl
5. Hepatic dysfunction: PT-INR >1.5
6. Hematological dysfunction: platelet count
<100,000/mm3
 Associated with any one of the following conditions:
1. Elevated WBC count (>18,000/mm3)
2. Palpable tender mass in the right upper abdominal
Grade II
quadrant
3. Duration of complaints >72 h
(moderate)
4. Marked local inflammation (gangrenous cholecystitis,
pericholecystic abscess, hepatic abscess, biliary
peritonitis, emphysematous cholecystitis)
Acute cholecystitis does not meet the criteria of
“Grade III” or “Grade II” acute cholecystitis.
Grade I
It can also be defined as AC in a healthy patient with
no organ dysfunction and mild inflammatory changes
(mild)
in the gallbladder, making cholecystectomy a safe and
low-risk operative procedure.
 ×Apa tindakan awal untuk kasus kolesistitis akut?

דSambil menunggu untuk dilakukan tindakan operasi atau

drainase darurat, lakukan pemasangan infus, koreksi
elektrolit, dan berikan antibiotik serta analgesic, puasakan
pasien dan lakukan pemantauan nafas serta
hemodinamiknya.
×(Level C)
Management
Pada prinsipnya, Lap-C awal adalah terapi lini awal untuk kasus
Grade I. Namun, pada pasien dengan resiko pembedahan
menggunakan CCI dan ASA-PS, antibiotik dan perawatan
suportif harus didahulukan. Kemudian, setelah perbaikan
dengan terapi awal, baru bisa dilanjutkan dengan Lap-C.
 דKami menyarankan agar strategi penanganan dipilih
setelah dilakukan penilaian terhadap tingkat keparahan
kolesistitis, keadaan umum pasien dan penyakit yang
menyertainya.”

דGrade I (mild): Lap-C idealnya harus dilakukan segera jika

skor CCI dan ASA-PS menunjukkan pasien dapat dioperasi.
Jika pasien ternyata tidak dapat dioperasi, perawatan
konservatif harus dilakukan lebih dahulu dan operasi
selanjutnya dilakukan setelah perawatan menunjukkan hasil
yang bagus.”
×(Rekomendasi 2, Level D)
 Grade II (moderate) sering disertai peradangan lokal yang
parah. Oleh karena itu, ahli bedah harus mempertimbangkan
sulitnya kolesistektomi, dan lebih selektif memilih tindakan.
×Lap-C diawal onset dapat saja dilakukan jika sumber daya
yang bagus tersedia.
×Ketika kolesistektomi direncanakan, kondisi umum pasien
harus dievaluasi dengan menggunakan CCI dan ASA-PS. Dan
kolesistektomi elektif dilakukan setelah proses inflamasi
berakhir.
×Jika respon pasien terhadap terapi awal tidak bagus,
drainase gallbladder secepatnya harus dilakukan. CCI > 6
atau ASA-PS > 3 adalah resiko tinggi. Harus segera dirujuk ke
pusat perawatan lanjut.
 דGrade II (moderate): Lap-C idealnya harus dilakukan
segera jika skor CCI dan ASA-PS menunjukkan pasien dapat
dioperasi dan pasien berada di Rumah Sakit rujukan bedah
lanjut. Namun, perawatan khusus harus dipersiapkan untuk
menghindari perburukan saat operasi, konversi ke open atau
subtotal kolesistektomi -tergantung pada temuan
operasinya. Namun, bila ternyata pasien tidak dapat
dioperasi, perawatan konservatif dan drainase empedu
harus segera dipertimbangkan.”
×(Rekomendasi 2, Level D)
 ×Grade III (severe): Derajat disfungsi organ harus ditentukan
dan upaya yang akan dilakukan adalah mengembalikan fungsi
dari organ, bersamaan dengan itu diberikan antibiotik. Dokter
harus mencari faktor prediktif, seperti seberapa cepat
pemulihan disfungsi sirkulasi atau ginjal setelah perawatan
dimulai, hitung skor CCI atau ASA-PS; Bila diperlukan pasien
dapat ditunda operasi, Lap-C dapat dilakukan oleh ahli bedah
spesialis yang berpengalaman dalam setting perawatan
intensif.
×Jika diputuskan bahwa pasien tidak dapat dioperasi,
perawatan konservatif yang menyeluruh harus segera
dilakukan. Drainage saluran empedu bisa dilakukan jika terjadi
peradangan hebat di kandung empedu.
×(Rekomendasi 2, Level D)
 ×Kapan waktu yang tepat untuk dilakukan kolesistektomi
setelah dilakukan Percutaneous Transhepatic Gallbladder
Drainage (PTGBD) (drainase empedu)?

דTidak ada laporan yang memberikan bukti ilmiah berkualitas

mengenai waktu terbaik untuk operasi setelah dilakukan
Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage (PTGBD; juga
disebut kolesistostomi), sehingga konsensus belum disepakati.”
(Level C)
 ×Apakah Lap-C lebih direkomendasikan untuk kolesistitis
akut dibandingkan dengan open kolesistektomi?
דLap-C lebih direkomendasikan pada kolesistitis akut
dibanding open kolesistektomi.” (Rekomendasi 2, level A)

×Kapan waktu terbaik untuk dilakukan kolesistektomi pada

kondisi kolesistitis akut?
דJika pasien sudah layak menjalani operasi, dianjurkan
untuk dilakukan operasi secepatnya, terlepas dari berapa
berapa lama sudah onset-nya.” (Rekomendasi 2, level B)
CCI
Charlson Comorbidity Index (CCI)
adalah salah satu metode untuk
mengkategorikan komorbid pasien
berdasarkan kode ICD. Setiap
kategori komorbid diberi bobot (1-
6) tergantung dari risiko kematian.
Skor nol menunjukkan bahwa
tidak ada komorbiditas yang
ditemukan. Seiring bertambahnya
skor, prediksi tingkat kematian
meningkat dan perawatan juga
akan memerlukan lebih banyak
sumber daya kesehatan
ASA-PS

ASA-PS score adalah indeks yang

dikembangkan oleh the American
Society of Anesthesiologists (ASA)
untuk menilai physical status (PS) atau
status kesehatan pasien sebelum
pasien menjalani operasi.
 ×Apa faktor yang menyebabkan harus ditundanya operasi
kolesistitis akut?

×Untuk pasien grade I dan II, kami menyarankan skor CCI ≥6

dan ASA-PS ≥3 sebagai faktor yang berisiko menjalani
pembedahan. Untuk pasien grade III, faktor prediktif yang
beresiko negatif adalah pasien dengan disfungsi neurologis,
gangguan pernafasan, dan pasien jaundice (Tot Bil ≥2 mg/dl).
Dan skor CCI ≥4 serta ASA-PS ≥3 sebagai faktor risiko yang
menunjukkan bahwa pasien lebih baik ditunda operasi.
×(Level C)
Kriteria Rujukan pada Kasus Acute Cholecystitis
Severe acute cholecystitis (Grade III)
Saat pasien memenuhi kondisi tertentu yang ditentukan oleh flowchart,
Lap-C dapat dilakukan hanya oleh ahli bedah laparoskopi di pusat
khusus yang memberikan perawatan intensif. rujuk ke fasilitas lanjutan
yang memiliki SDM dan SDA yang lebih baik.

Moderate acute cholecystitis (Grade II)

Pasien harus dirawat di fasilitas yang dapat melakukan drainase
kandung empedu atau early Lap-C. Jika tidak, rujuk ke fasilitas lanjutan

Mild acute cholecystitis (Grade I)

Dalam kasus pasien yang operasinya tertunda karena adanya
komorbiditas yang serius, rujuklah pasien ke fasilitas lanjut yang dapat
melakukan drainase gallbladder atau early Lap-C.
Therapy
• Analgesik harus diberikan pada fase awal
• Pemberian NSAID (diklofenak 75 mg IM)
efektif untuk menghancurkan batu, dan ia
juga membantu untuk mencegah
terjadinya kolesistitis akut
• NSAID juga efektif untuk meningkatkan
fungsi GB pada kolesistitis kronis
• Tidak efektif untuk menghilangkan
perjalanan kolesistitis setelah onset
akutnya
Antimicrobial Therapy
• Tujuan utama:
1. Untuk mencegah respon septik
sistemik dan lokal inflamasi
2. Untuk mencegah SSI - Surgical site
infection (superficial, deep, organ
space)
3. Untuk mencegah terbentuknya abses
intrahepatik
• Kasus early dan non-severe à Profilaksis
• Others with SIRS à terapeutik
 ×(Terapi antibiotik untuk kondisi khusus)
×Pada pasien dengan abses pericholecystic atau perforasi
gallblader, terapi dengan rejimen antibiotik sebagaimana
tercantum dalam Tabel 3 direkomendasikan.

×Terapi harus dilanjutkan sampai pasien afebris, dengan

WBC normal, dan tanpa adanya nyeri perut.
×(Rekomendasi 1, level D)
×Berapa lama durasi optimal pemberian terapi antibiotik
untuk pasien dengan kolesistitis akut?
דTerapi antibiotik untuk pasien dengan kolesistitis akut
grade I dan II direkomendasikan hanya sebelum dan pada
saat operasi.” (Rekomendasi 1, level B)
דBegitu sumber infeksi terkontrol, terapi antibiotik untuk
pasien dengan kolesistitis akut grade III dianjurkan selama
4 sampai 7 hari.” (Rekomendasi 2, level D)
 ×Spesimen apa yang harus diperiksa untuk mengidentifikasi
organisme penyebab pada kolangitis akut dan kolesistitis?

×(Kultur cairan empedu)

דKultur empedu harus dilakukan diawal tindakan. Cairan
empedu harus dikirim untuk dikultur dalam semua kasus
kolesistitis akut kecuali pada grade I.” (Rekomendasi 1, level C)

דKami menyarankan untuk dilakukan kultur cairan empedu dan

jaringan pada kasus perforasi, emphysematous, dan necrosis
setelah kolesistektomi.” (Rekomendasi 2, level D)

×(Kultur darah)
×Kultur darah tidak direkomendasikan secara rutin dilakukan
pada kolesistitis akut grade I (Rekomendasi 2, level D)
 ×Pertimbangan apa yang harus dilakukan saat memilih
antibiotik untuk terapi kolangitis dan kolesistitis akut ?

דSaat memilih antibiotik, organisme target, farmakokinetik

dan farmakodinamik, antibiogram lokal, riwayat
penggunaan antibiotik, fungsi ginjal dan hati, riwayat alergi
dan kejadian buruk lainnya harus menjadi pertimbangan.”
×(Rekomendasi 1, level D).

דKami menyarankan terapi an-aerobik jika anastomosis

biliary-enteric ada.”
×(Rekomendasi 2, level C)
Gallblader Drainage
 Drainage (PTGBD)
Percutaneous Trans
hepatic GB
Aspiration (PTGBA)

Naso(-biliary) GB
Endoscopic Drainage (ENGBD)
GB Drainage transpapillary
GB Stenting (EGBS)

Naso(-biliary) GB
Endoscopic Ultrasound Drainage (EUS-NGBD)
(EUS)-guided
GB stenting (EUS-GBS)
 Percutaneous Transhepatic Percutaneous Transhepatic
Gallbladder Drainage (PTGBD) Gallbladder Aspiration (PTGBA)
Sebuah guidewire dimasukkan ke dalam Dengan panduan ultrasound (USG),
kantong empedu setelah jarum kandung empedu ditusuk secara
dimasukkan ke dalam kantong empedu. transhepatik dengan menggunakan sebuah
Kemudian tabung drainase dimasukkan jarum (kiri). Kemudian cairan empedu
melewati guidewire tadi ke kantung disedot dengan menggunakan syringe
empedu (kanan). (kanan).
 Endoscopic Nasobiliary Gallbladder Endoscopic Gallbladder
Drainage (ENGBD) Stenting (EGBS)
Skema procedure (kiri). X-ray kanan Skema procedure (kiri). X-ray
menunjukkan kateter nasobiliar yang kanan menunjukkan double-pigtail
ditempatkan di kantong empedu. stent yang ditempatkan di kantong
empedu
 Endoscopic Ultrasound Endoscopic Ultrasound
Nasobiliary Gallbladder Drainage Nasobiliary Gallbladder Drainage
(EUS-NGBD) (EUS-NGBD)
Drainase kandung empedu melalui bulbus Drainase kandung empedu melalui bulbus
dari duodenum dengan panduan Endoscopic dari duodenum dengan panduan Endoscopic
Ultrasound (EUS) Ultrasound (EUS)
Management Bundle for
Acute Cholecystitis
1. Ketika ada kecurigaan kolesistitis akut, lakukan segera
diagnostik setiap 6-12 jam sesuai dengan kriteria
diagnostik TG18 sampai diagnosis tegak.
2. Lakukan USG abdomen, bila perlu juga dengan CT scan
atau scan HIDA untuk menegakkan diagnosa.
3. Gunakan kriteria severitas untuk menilai tingkat
keparahan secara berkala: saat diagnosis, dalam 24 jam
setelah diagnosis, dan 24-48 jam setelah diagnosis.
Evaluasi juga risiko dari pembedahan (misalnya
peradangan lokal, CCI, ASA, PS, faktor prediktif).
4. Pertimbangkan tindakan kolesistektomi, segera setelah
diagnosis tegak, mulailah terapi, lakukan pemberian cairan
yang cukup, penggantian elektrolit, puasa, dan pemberian
analgesik intravena serta antibiotik dosis lanjut.
5. Pada pasien Grade I (mild), Lap-C pada stadium awal, yaitu
dalam 7 hari onset (dalam 72 jam lebih baik) sangat
dianjurkan.
6. Jika konservatif terapi dilakukan pada pasien Grade I
(mild) dan tidak ada perubahan terhadap terapi setelah
diobservasi selama 24 jam, maka pertimbangkan untuk
Lap-C bila kondisi pasien bagus dan onset < 7 hari atau
lakukan drainage bilier.
7. Pada pasien Grade II (moderate), pertimbangkan
urgency/early Lap-C bila kondisi pasien baik atau teknik Lap-C
lanjutan tersedia. Jika kondisi pasien buruk lakukan drainase
bilier urgency/early, atau Lap-C delayed/elective dapat dipilih.
8. Pada pasien Grade III (severe) dengan risiko bedah tinggi,
lakukan drainase bilier urgency/early. Jika tidak ada faktor
prediktif yang bersifat negatif atau FOSFc dan pasien memiliki
PS yang baik, Lap-C early di pusat lanjutan dapat dilakukan.
9. Lakukan kultur darah, kultur cairan empedu, atau keduanya,
pada pasien Grade II (moderate) dan Grade III (severe).
10. Pertimbangkan untuk merujuk pasien ke fasilitas lanjutan
yang mampu melakukan urgency/emergency Lap-C, drainage
gallblader, dan tersedianya tempat perawatan intensif.
Terima Kasih